Iniziamo col definire cos’è il mal di schiena, o anche detto lombalgia, è il disturbo muscolo-scheletrico più diffuso al mondo secondo la World Health Organization (WHO), che colpisce la zona del corpo compresa tra la XII costa e la piega glutea inferiore. La lombalgia dev’essere inquadrata attraverso una prima classificazione, in due macro gruppi, specifica e aspecifica, dove nella prima definizione rientrano i casi in cui è possibile identificare con chiarezza quali sono le strutture anatomiche che stanno determinando il dolore lombare, mentre per aspecifico intendiamo una condizione non attribuibile a patologia specifica o ben nota, ovvero non è possibile determinare con certezza quale struttura anatomica del mio corpo stia determinando il mal di schiena.
Qui però è opportuno fornire un dato statistico in linea generale rassicurante per la popolazione, visto che nel 90/95% dei casi ci ritroviamo con un mal di schiena aspecifico e solo nel 5% massimo dei casi con un mal di schiena specifico. Una seconda classificazione molto rilevante fa riferimento al tempo, secondo cui il mal di schiena viene definito acuto quando ha una durata inferiore alle 6-8 settimane, sub-acuto con una durata compresa tra le 8-12 settimane e cronico quando l’esperienza dolorosa supera le 12 settimane. In letteratura questa classificazione è ritenuta molto importante perché, come poi vedremo successivamente nella parte dedicata, ci permette di orientare nel modo più coerente possibile la gestione riabilitativa.
Menzione di rilievo va fatta per una condizione che, in alcuni casi, può accompagnarsi al mal di schiena, ovvero la radicolopatia, che la IASP (International Association for the Study of Pain) definisce come l’oggettiva perdita di funzione sensitiva e/o motoria risultante da un blocco di conduzione assonale di un nervo o della sua radice. In parole povere questa definizione intende quella situazione comunemente definita come sciatalgia o cruralgia che poi vedremo come riconoscere in modo adeguato e come comportarsi.
La valutazione è un momento molto importante, poiché se questa fase è stata svolta in modo corretto ed approfondito, si riuscirà ad avere un adeguato inquadramento del mal di schiena e di conseguenza ad orientare nel miglior modo possibile il trattamento. Primo passo è l’anamnesi, ascoltare il paziente consente di avere molte informazioni sulla sua condizione e di orientarci nel miglior modo possibile, dicendoci localizzazione dei sintomi, insorgenza, durata, cosa li migliora, cosa li peggiora, che caratteristiche hanno e che impatto stanno avendo nella sua quotidianità.
Come possiamo vedere i dati che possono venire fuori sono molti, tutti estremamente rilevanti, ma alcuni sono tipici per classificare il paziente, come la durata dei sintomi, che indicativamente ci permette di capire se possa rientrare nell’acuto o nel cronico, e le caratteristiche, perché determinati elementi, ad esempio, sono tipici di una radicolopatia. Infatti nell’ultima condizione citata, il paziente tipicamente ci indicherà il termine “bruciore” lungo la gamba, “come se qualcuno gli stesse dando fuoco”, scosse elettriche, sensazione di ricevere aghi e spilli lungo la gamba e dolore non coerente, ovvero il paziente non riesce a capire con chiarezza come si comporta il sintomo, con dei picchi improvvisi e spesso non meccano-correlati6, 7. Quindi, dopo aver eseguito una buona anamnesi e sfruttando in modo coerente i dati ottenuti da quest’ultima, la valutazione prosegue con l’esame fisico.
L’esame fisico, in base alle informazioni raccolte in anamnesi, ci permetterà di definire in modo più o meno dettagliato le caratteristiche e la tipologia del mal di schiena che abbiamo di fronte. Si compone di diverse fasi come l’osservazione, la palpazione, valutazione del movimento, test di forza, test specifici, che verranno eseguite tutte o una parte in base a ciò che viene ritenuto opportuno e sensato per il caso clinico interessato. Una menzione importante va fatta nei casi in cui si sospetti una radicolopatia, perché in questi casi è opportuno dedicare attenzione alla valutazione neurologica del paziente attraverso, soprattutto, l’esame neurologico, dove verranno valutati sensibilità, forza e riflessi. Nel caso in cui si riscontrino una o più alterazioni nelle funzioni prima citate, il paziente richiede spesso una valutazione specialistica, in modo da gestirlo nel modo e nei tempi migliori possibili.
La maggior parte dei pazienti con mal di schiena, tra le prime cose che cercano di fare per capire la loro condizione, ritroviamo l’esecuzione di indagini strumentali, come radiografia, tac, risonanza magnetica, credendo di trovare in quell’esame la risposta. Ad oggi sappiamo che non sempre è cosi, perché spesso ciò che viene evidenziato dall’esame risulta essere coerente con la presentazione clinica.
Infatti, tante alterazioni spesso citate nelle immagini, come protrusioni, erniazioni, le ritroviamo in soggetti sani che non hanno mai avuto episodi di mal di schiena, rappresentando un normale invecchiamento dei tessuti. Per spiegare ciò possiamo fare un esempio molto semplice, ovvero la nostra pelle come naturale processo di invecchiamento, tenderà a produrre, chi più chi meno, delle rughe e così anche le articolazioni e i dischi intervertebrali possono perdere qualità, ma ciò non si traduce automaticamente in patologia. Quando queste condizioni rappresentano la causa del mal di schiena, probabilmente, si avranno delle presentazioni cliniche molto più caratteristiche.
Quindi, l’associazione tra mal di schiena ed esami strumentali dev’essere considerata coerentemente alle caratteristiche della presentazione clinica, in riferimento a presentazioni cliniche specifiche che richiedono valutazione specialistica.
Dopo un’adeguata valutazione, dobbiamo capire come gestire il mal di schiena, per cui cosa ci dicono le linee guida? In primis si parte dall’educare il paziente, informandolo sulle caratteristiche del mal di schiena, che salvo condizioni specifiche, non è una condizione grave e che se si imposta un programma adeguato, si può ottenere un buon recupero. Successivamente si raccomanda il paziente di rimanere il più attivo possibile, limitando il riposo nelle condizioni acute ad un massimo di circa due giorni, mentre nelle condizioni cronico-ricorrenti il riposo viene sconsigliato, per poi impostare un percorso basato sull’esercizio terapeutico, in modo da riprendere le proprie funzioni nel miglior modo possibile8.
Quindi, come suggerito dalle linee guida, la chiave del trattamento per il mal di schiena risulta essere l’esercizio, le cui modalità di presentazione possono essere diverse, aerobico, forza, resistenza. Ad oggi, non esiste una tipologia migliore, l’esercizio migliore si costruisce in base alle caratteristiche e alle esigenze funzionali del paziente, in modo da riprendere nel miglior modo possibile le proprie attività di valore. Un altro parametro da considerare nel mal di schiena è la gestione dei fattori psicosociali, in letteratura definiti Yellow Flags. I fattori psicosociali possiamo considerarli come delle idee che in ambito riabilitativo e fisioterapico, possono ostacolare il recupero del paziente e aumentare il rischio che il dolore (specialmente quello muscoloscheletrico, come il mal di schiena) diventi cronico o alimenti la disabilità a lungo termine, sottolineando come il paziente vive, pensa e reagisce al proprio dolore.
Ecco i principali esempi di yellow flags che si vanno a monitorare:
Identificare precocemente le yellow flags permette di non focalizzarci solo sul “tessuto biologico” (il muscolo o l’articolazione), ma di adottare un approccio biopsicosociale. Questo significa aiutare il paziente a cambiare la percezione del dolore, rassicurarlo e guidarlo verso un movimento sicuro, riducendo drasticamente il rischio che il problema si cronicizzi.
Quindi, per una buona gestione generale del mal di schiena, le tappe essenziali saranno una buona valutazione e un conseguente e coerente programma riabilitativo attivo, basato su un approccio biopsicosociale.
a cura di Lorenzo Panico
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