Sistema sanitario: una comparazione tra Italia, Giappone e Cuba

Le prime forme di assistenza sanitaria organizzata nascono tra il periodo dell’unificazione nazionale e l’inizio del regime fascista.

In questo periodo, infatti, l’assistenza sanitaria veniva fornita dalla Chiesa cattolica o istituzioni caritative. Esistevano, inoltre, organizzazioni a livello provinciale per la medicina preventiva e per la sanità pubblica, delle disposizioni comunali per l’assistenza economica e sociale alle persone disabili e bisognose, delle associazioni di mutuo soccorso autonome per gli artigiani e i lavoratori. È importante sottolineare come a quei tempi, i datori di lavoro e i dipendenti diventarono responsabili del finanziamento sanitario attraverso una percentuale del proprio salario a favore dei fondi di assicurazione sanitaria. In questo periodo il settore pubblico svolgeva un ruolo marginale, limitato a programmi di prevenzione per i minori e a fornire assistenza sanitaria per i poveri. 

Durante il fascismo sono state apportate alcune modifiche al sistema di assistenza sanitaria: garantite cure ospedaliere ai bisognosi e vennero istituiti diversi centri per la diagnosi dei tumori; inoltre, fu dichiarata obbligatoria l’ assicurazione contro gli infortuni sula lavoro, la tubercolosi e le malattie professionali. Tra il 1942 e il 1943, furono create due importanti istituzioni per la protezione sociale: l’Ente Nazionale Previdenza e Assistenza Dipendenti Statali, incaricato della previdenza sociale e della sanità pubblica dei dipendenti statali e l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione Contro Le Malattie, ente mutualistico nazionale per l’assicurazione sanitaria dei dipendenti del settore privato. L’incipit per una reale realizzazione del Sistema Sanitario Nazionale avvenne nel 1958 quando, con la legge n. 259, durante il secondo Governo Fanfani, per la prima volta, s’istituì in Italia il Ministero della Salute, scorporandolo dal Ministero degli Interni; a seguire nel 1968 con la legge n. 132 si sanciva la fine della gestione ospedaliera fino allora nelle mani degli enti di beneficienza e assistenza, rendendoli veri e propri enti pubblici, cosi da rendere lo Stato unico detentore del potere decisionale, organizzativo ed esecutivo. Se invece si volesse indicare una data di nascita per il Servizio Sanitario Nazionale, quella non può che essere il 23 dicembre del 1978, dacché fu approvata la legge n. 833 votata dall’85% del Parlamento. Nasceva in Italia il Servizio Sanitario Nazionale pubblico. Un complesso di funzioni e servizi destinati alla tutela della salute di tutta la popolazione. 

Il Sistema Sanitario Nazionale, in conformità con il principio espresso dall’art. 32 della Costituzione, assicura quindi un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza delle cure e economicità nell’impiego delle risorse.

Ai cittadini è assicurato il “diritto alla salute”. In ambito della gestione i soggetti considerati, sono innanzi tutto lo Stato e le Regioni e quindi si può operare una suddivisione nell’amministrazione sanitaria in due macro-aree: un livello centrale cioè lo Stato responsabile di garantire il diritto alla salute mediante un sistema di garanzie e di livelli minimi di assistenza, ed un livello Regionale cui compito è quello di implementare tale tutela operativamente. Il SSN è finanziato attraverso la fiscalità generale ed in particolare, con imposte dirette e indirette il cui gettito rappresenta un’entrata propria delle Regioni, cui si aggiungono residuali trasferimenti erariali. Al fine però di evitare che alcune Regioni si trovino nell’impossibilità di finanziare il fabbisogno sanitario attraverso le sole entrate regionali è previsto un “Fondo perequativo nazionale”, alimentato con parte del gettito della compartecipazione all’IVA, utilizzata per la realizzazione degli obiettivi di solidarietà interregionale. Concludendo, il finanziamento del SSN si divide tra il gettito garantito dallo Stato e i finanziamenti delle Regioni. La ratio di tale sistema è volta alla determinazione di un intervento statale per colmare i gap regionali così da garantire un’equa distribuzione dei fondi e permettere alle strutture decentrate di mantenere una qualità di servizio.  

È interessante anche tentare una comparazione, date le circostanze, con altri sistemi sanitari, in specie quello giapponese e quello cubano. 

La nascita del sistema sanitario giapponese coincide con l’emanazione del primo piano assicurativo dei lavoratori, redatto nel 1927 ma è negli anni ’80 che si registra un avanzamento della spesa sanitaria ai livelli degli USA. Tuttavia, a differenza dei modelli occidentali, i costi per accedere ai servizi medici nonché di erogazione degli stessi vennero decisamente contratti e nel 1983 tutta la popolazione anziana possedeva un’assicurazione gratuita garantita dallo Stato. Questa elevata assistenza però comporto notevoli spese per lo Stato che dovette procedere a numerose riforme, separando i livelli di cure tra primarie e persino terziarie. Durante gli anni duemila il Giappone ha avuto un elevato progresso scientifico, che unito al senso di diligenza e alla manodopera a basso costo gli hanno consentito di divenire la seconda nazione per avanzamento tecnologico e la terza per quanto riguarda l’economia. L’ambito sanitario è affidato al Ministero della Salute che hai compito di disciplinare i settori della sanità: buon funzionamento, sviluppo di  una normativa che favorisca, da un lato un’equa erogazione dei servizi e dall’ altro una crescita costante del settore; coordina i rapporti con i settori industriali di supporto, farmaceutico e con le maggiori istituzioni private; infine fissa le cosiddette Commissioni di struttura, attraverso il “Medical Fee Table” un meccanismo di controllo e revisione ad ampio spettro riguardo lo sviluppi delle politiche sanitarie, nonché del funzionamento delle maggiori strutture sanitarie e della tutela della classe medica. Inoltre il Ministro della Salute fissa i prezzi e le modalità di distribuzione dei farmaci a livello nazionale attraverso il “NHI drug price list”. In Giappone la tutela della salute sanitaria ha prodotto interessanti risultati: offerte sanitarie sovrabbondanti, i costi eccedono di gran lunga i ricavi e i cittadini sono insoddisfatti dei metodi di erogazione del servizio finale. Nonostante ciò la vita media in Giappone è una delle più elevate e la ragione può essere ricondotta alla moltitudine di fattori che di base già garantiscono il benessere sociale. L’alimentazione, fattore mai marginale, è povera di grassi vegetali e riduce così il rischio di malattie ed inoltre caratterizzata da un alto consumo di pesce a cui si unisce lo scarso uso di tabacchi e alcol. Tuttavia non bisogna trascurare il tema della speculazione sanitaria che si concretizza con la falsificazione della codifica del livello di assistenza del paziente; in altre parole, nel momento in cui il cittadino stipula o rinnova l’assicurazione, alcune società lo classificano ad un livello più alto di assistenza dando vita a due effetti collaterali: i cittadini pagano più soldi di quanto ne occorrono riducendo il reddito disponibile ai consumi e in caso estremo, contraendo il PIL, inoltre i servizi coperti dall’assicurazione viziosa, sono sovrabbondanti rispetto ai reali bisogni dei pazienti, da cui nasce una elevata parte dell’ammontare di sprechi generale. 

La Repubblica di Cuba è uno Stato socialista di lavoratori, indipendente sovrano, laico, organizzato come repubblica unitaria e democratica, in cui il potere spetta direttamente al popolo tramite le Assemblee del “Poder Popular”. Il Sistema Sanitario Cubano è basato da un intervento statale totale; non è prevista alcuna forma di attività privata nel settore sanitario e le istituzioni pubbliche hanno a carico l’aspetto organizzativo, gestionale, finanziario di tutte le strutture adibite alla salute pubblica. L’assetto del sistema si fonda su una gerarchica disposta dal Governo: in cima vi sono il Consiglio di Stato e l’Assemblea Nazionale del Potere Popolare che si occupano dell’esecuzione e della regolamentazione del settore. L’assemblea, dopo aver visionato i risultati della gestione, discute su alcuni argomenti rilevanti per l’anno avvenire: si riflette su correzioni del lavoro, si prefiggono gli obiettivi delle strutture sanitarie, si analizza l’istruzione medica e se occorrono maggiori investimenti nelle università. Il punto forte del sistema sanitario cubano, è rappresentato quindi dallo sviluppo di un buon sistema di cure primarie, focalizzato sulla prevenzione delle malattie che avviene con le vaccinazioni dei bambini e gli screening di popolazione, e sull’investimento ottimale alla formazione del personale. 

La gestione finanziaria della sanità presenta quindi due facce di una stessa medaglia. Però se da un lato l’impegno del Governo nella sanità è elevatissimo e in costante crescita ma il reale aumento del benessere è frenato dai bassi livelli di reddito a disposizione dei cittadini, che si trovano in difficoltà critiche nel caso debbano affrontare le cosiddette spese non tra quelle garantite.  Senza dubbio, nel complesso La Sanità cubana viene considerata la più efficiente al mondo per quanto riguarda il raggiungimento di servizi equi, omogenei ed accessibili a tutti; inoltre è una delle nazioni, se non l’ unica, che può vantare il maggior apporto di volontari nelle missioni internazionali.

di Salvatore Sardella